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交通事故などでけがをした場合も、健康保険で治療を受けることができます。
他人の行為が原因でけがした場合、「第三者行為」といいます。交通事故をはじめ、ケンカによるけが、他人の飼い犬にかまれたけが等があげられます。第三者行為では、治療費は原則として加害者の負担です。しかし、所定の手続きを行えば、健保組合が一時的に治療費を立て替えて払い、最終的には加害者（保険会社）へ請求することになります。届出を行ってください。 また、自損事故による傷病を健康保険で治療する場合も届出が必要です。

■ 届出が必要な場合

■ 健康保険が使えない場合

健康保険で治療を受けるときの流れ

もしも交通事故にあったとき

第三者行為による事故で最も多いのは交通事故。その場合は下記のことを念頭において行動してください。

【1】 できるだけ冷静に
事故が起きたときは、ショックで冷静な判断を失うことがあります。できるだけ冷静に対処してください。

【2】 加害者を確認
加害者の住所・氏名・年齢・勤務先・電話番号・自動車の種別・登録番号・自動車所有者の住所氏名・契約保険会社名・保険加入番号など。

【3】 警察へ連絡
どんな小さな事故でも、必ず警察に連絡しましょう。そして、自動車安全運転センター事務所で「交通事故証明書」の交付を受けます。 けがをし、病院で検査または治療をする場合は、必ず「人身扱い」にしてください。

【4】 健保組合へ届出
健康保険を使うときは、すみやかに健保組合へ届け出て、事後手続きなど相談してください。 人身傷害保険を使用して、自己負担分を保険会社が支払ってくれる場合も、必ず健保組合に届け出てください。

【5】 示談する前に健保組合へ連絡
交通事故には後遺障害の危険があります。また、示談によって損害賠償を受けると、その範囲内で健康保険の給付を受けられなくなります。示談の前に必ず健保組合へ連絡してください。

届出書類

書類名	相手のある事故	自損事故
第三者行為による傷病届（交通事故）	○	−
第三者行為による傷病届（交通事故以外）＊1	○	−
事故発生状況報告書	○	−
自損事故による事故状況報告書	−	○
念書（被保険者用）	○	−
念書（相手方用）	○	−
交通事故証明書（原紙）＊2	○	○

＊1 交通事故以外の場合には交通事故証明書は不要ですが、警察への届出・医療機関の診断書等（含コピー）の提出を、別途健保組合から求めることがあります。

＊2交通事故の場合に交通事故証明書の入手ができないときは、念書の余白にその理由を記入ください。

届出後に以下の場合は必ず連絡してください

• 保険会社を含む相手方と示談を行うとき
• 治療を終了するとき
• 相手が判明したとき （事故発生時、相手が不明の方）

負傷原因調査のご協力のお願い

健保組合では、医療機関からの医療費の請求で「第三者行為による負傷の疑いがある」場合には、「負傷原因調査」を実施しております。 お問合せを受けられた方は、必ずご回答ください。

第三者行為（交通事故等）による立替医療費の求償

1. 第三者行為の傷病における医療費は、健康保険診療による立替払いです。したがって健保組合は、被害者（被保険者・被扶養者）に代って立替医療費を、損害賠償として加害者（個人または加害者が加入する保険会社）に対し求償し、返還してもらいます。
2. 第三者行為において被保険者側に過失が認められた場合、健保組合はその額（過失相当分）を負担します。

第三者行為（交通事故等）による給付制限について

第三者行為において、被保険者側に著しい不行跡が認められた場合、健康保険法第116条、第117条に基づき給付制限します。

• 給付制限について詳しくはこちら
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