各種届出・申請方法

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届出・申請用紙一覧

ページ内の、届出・申請用紙pdf はExcel形式です。クリックしていただくと、ご自由にお使いいただけます。

別紙 は各事業所の健康保険担当者または健保組合まで連絡してください。

保険証に関する申請書一覧

保険証関連 ダウンロード 簡易説明
用紙・記入例
健康保険被保険者証・高齢受給者証再交付申請書 pdf 保険証の再交付が必要なとき 詳細ページ
健康保険被保険者証・高齢受給者証紛失届 pdf 資格を喪失した方が、保険証を紛失したとき 詳細ページ
氏名変更届 pdf 名前が変わったとき
詳細ページ
健康保険被扶養者異動届 pdf 扶養する人が増えたとき・減ったとき

※扶養する人が減ったときは「健康保険被扶養者異動届」のみ提出

※扶養する人が増えたときに「健康保険被扶養者現況届」を提出

詳細ページ
健康保険被扶養者現況届 pdf
住所変更届 pdf 住所が変わったとき 詳細ページ 住所が変わったとき
健康保険登録情報訂正届 pdf 生年月日・続柄などを訂正するとき詳細ページ
後期高齢者該当用 被扶養者喪失届 pdf ・75歳の誕生日を迎えた方
・65歳以上74歳以下の方で、寝たきり等一定の障害があると認定された方が、被扶養者の資格を喪失するとき 詳細ページ
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 pdf 退職したあと引き続き豊田自動織機健康保険組合の任意継続保険に加入するとき詳細ページ
健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書 pdf 任意継続被保険者資格を喪失したとき詳細ページ
国民年金第3号被保険者届・住所変更届・連絡票 等 別紙 配偶者を扶養することになったとき(年金に関する手続き)
豊田自動織機従業員の方
ウエルサポート給与部へご連絡ください。
外線0566-27-5136 内線70-2564
ウエルサポート給与部のホームページはこちら
豊田自動織機以外の方
総務部門にご確認ください。

給付に関する申請書一覧

給付関連 ダウンロード 簡易説明
用紙・記入例
出産育児一時金請求書 pdf 出産したとき詳細ページ
出産育児一時金等内払金支払依頼書 pdf 出産したとき(直接支払制度を利用した場合)
※出産費用が出産育児一時金より少なくその差額を請求するとき詳細ページ
出産育児一時金等支給申請書(受取代理制度用) pdf 出産するとき(受取代理制度を利用する場合)詳細ページ
出産費資金貸付申込書 pdf 出産費用の貸し付けを受けるとき詳細ページ
出産手当金請求書 pdf 出産のために会社を休み、給料がもらえないとき詳細ページ
傷病手当金請求書 pdf 病気やけがのために会社を休み、給料がもらえないとき詳細ページ
療養費支給申請書 pdf 保険証を利用せず、医療費を全額支払ったときなど詳細ページ
埋葬料(費)請求書 pdf 亡くなったとき詳細ページ
健康保険限度額適用認定申請書 pdf 入院時の窓口負担を軽減したいとき詳細ページ
高額医療費資金貸付申込書 pdf 高額になった医療費の貸し付けを受けるとき詳細ページ
移送承認申請書・移送届、移送費支給申請書 pdf 歩行困難で治療のため、緊急やむをえず移送するとき詳細ページ
医療費助成制度該当・非該当(変更)届 pdf 国や都道府県、市長村などから医療費の助成を受けるとき詳細ページ
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書pdf 人工透析や血友病等の治療を受けるとき詳細ページ

交通事故・傷害等が発生したときに関する申請書一覧

事故にあった ダウンロード 簡易説明
用紙・記入例
第三者行為による傷病届(交通事故) pdf 相手のある事故にあったとき詳細ページ
第三者行為による傷病届(交通事故以外) pdf
事故発生状況報告書 pdf
念書(被保険者用) pdf
念書(相手方用) pdf
自損事故による事故状況報告書 pdf 自損事故を起こしたとき詳細ページ

保健事業に関する申請書一覧

保健事業関連 ダウンロード 簡易説明
用紙・記入例
各種ドック申請書兼受診券 pdf 人間ドックなど生活習慣病健診を受けたいとき 健診一覧
各種ドック補助申請書 pdf
歯科健診補助申請書 pdf 県外にお住まいの方で歯科健診を受けたいとき 詳細ページ 三河湾リゾートリンクス
三河湾リゾートリンクスご利用申込書 pdf 三河湾リゾートリンクスの宿泊予約をしたいとき 詳細ページ 駒ヶ根高原リゾートリンクス
駒ケ根高原リゾートリンクス利用申込書 PDF 駒ヶ根高原リゾートリンクスの宿泊予約をしたいとき 詳細ページ 被扶養者認定について
ベストウェスタンホテル予約申込書 PDF ベストウェスタンホテルの宿泊予約をしたいとき 詳細ページ ベストウェスタンホテル

ダイヤモンドソサエティ(カプラプラン)
予約申込書

PDF

ダイヤモンドソサエティの宿泊予約をしたいとき

詳細ページ ベストウェスタンホテル