豊田自動織機健康保険組合

1. 特定不妊治療1回に対し1夫婦、上限5万円
   (※初回申請のみ上限10万円、ただし治療区分C・Fを除く)
   男性不妊治療は1回に対し1夫婦、上限5万円とする（治療区分Cを除く）

※初回申請とは、初めて健保組合へ申請することをいい、治療終了日が早いものが初回となります。初回に男性不妊治療のみで申請した場合、次回以降、初めて女性の特定不妊治療をおこなっても上限額は5万円となります

2. 自治体の助成が受けられる場合は、自治体の助成が優先
   自己負担額(自治体の助成額を差し引いた額)と5万円(初回10万円)を比較して少ないほうの額を補助します

1. 1夫婦、補助回数は通算10回まで(自治体の助成は回数に含みません)
2. 年間の回数制限はありません

下記1～3をすべて満たしていること

1. 特定不妊治療(体外受精および顕微授精)以外の方法によっては、妊娠の見込がないか、極めて可能性が低いと医師に判断されていること
2. 都道府県・政令指定都市・中核都市において指定を受けた医療機関で治療をうけたこと
3. 次に揚げる治療法でないこと
   1. 夫婦以外の第三者からの精子・卵子・胚の提供による医療行為
   2. 代理母（夫の精子を妻以外の子宮に医学的な方法で注入して、妊娠・出産してもらい、その子供を当該夫婦の子供とする）
   3. 借り腹（夫の精子と妻の卵子を体外受精して得た胚を妻以外の第三者の子宮に注入し、当該第三者が妻の代わりに妊娠・出産するもの）

• Ａ．新鮮胚移植を実施
• Ｂ．採卵から凍結胚移植に至る一連の治療を実施
• Ｃ．以前に凍結した胚による胚移植を実施
• Ｄ．体調不良等により移植のめどが立たず治療終了
• Ｅ．受精できず、または、胚の分割停止、変性、多精子授精などの異常授精等による中止
• Ｆ．採卵したが、卵が得られない、または状態のよい卵が得られないための中止

※採卵準備前に男性不妊治療をおこなったが、精子が得られない、または状態の良い精子が得られないため、治療を中止した場合も助成の対象となります
（注）採卵に至らないケ－スは補助対象となりません

下記手順に従い補助申請をお願いします

1. 1回の治療ごとに治療終了後、最初に自治体へ助成申請をおこなってください
2. 自治体の助成可否決定後、下記の提出書類をそろえて、健保組合へご提出ください

<提出書類>
1) 特定不妊治療費補助申請書　必須
2) 特定不妊治療受診等証明書＜健保フォーマット＞　必須
  ※自治体助成制度へ申請をする場合は、自治体へ提出の証明書の写しです。
3) 続柄記載の住民票　必須
  ※別居の場合は戸籍謄本
4) 自治体より助成がある場合は、助成額が記載された自治体発行の通知書の写し
5) 院外処方の場合は調剤薬局発行の領収書の写し

<帳票フォ－マット>
特定不妊治療費補助申請書
特定不妊治療受診等証明書＜健保フォーマット＞

<その他>

• 2021年1月1日治療終了分より、自治体助成制度に変更がありました。各自治体ホームページにてご確認ください。
• ご不明な点等ございましたら、健保組合へご相談、お問い合わせください。

申請は1回の治療終了ごとに、自治体の助成金支給決定後、健保組合へおこなってください

※申請期限に間に合わない場合は、事前に健保組合へご連絡ください