高額療養費(被扶養者の場合は「家族高額療養費」)
窓口で支払う医療費の自己負担額が高額になったときは負担を軽くするために一定額(自己負担限度額)を超えた額があとで当組合から支給されます。これを「高額療養費」(被扶養者の場合は「家族高額療養費」)といいます。
高額療養費の算定は月の1日から末日までの1ヵ月にかかった医療費が対象となります。そのほか、1人ごと、各病院ごと(外来・入院別、医科・歯科別など)に行われます。
病院窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき
70歳未満の方の医療費が高額になると見込まれる場合は、事前に「限度額適用認定証」か「マイナ保険証」を用意すると便利です。現行の保険証とともに「限度額適用認定証」を医療機関に提出、または「マイナ保険証」を医療機関に提示すると、病院からの医療費請求額を自己負担限度額までの金額(月単位)にとどめることができ、医療費の窓口負担を抑えることができます。(入院のほか、外来診療についても利用可能)
「限度額適用認定証」事前の申請が必要です
「限度額適用認定証」は所得の区分を確認するためのものです。事前に当組合に申請をして交付を受けておくことが必要です。
「マイナ保険証」なら「限度額適用認定証」の手続きが不要です
オンライン資格確認を導入した医療機関なので「マイナ保険証」で受診すると、「限度額適用認定証」がなくても、本人同意すれば高額療養費制度に基づき限度額を超える医療費の立替払いが不要となります。健保組合への手続きも必要ありません。
限度額適用認定証が必要かどうかは医療機関に確認してください。不要なら手続きは何もしなくても自動的に処理されます。必要と言われたら従来通り発行していますので、健保組合までご連絡ください。
利用できる医療機関などは、厚生労働省・社会保険診療報酬支払基金のホームページでも確認できます。
- 参考リンク
高額療養費の計算方法
さらに詳しく知りたい方はこちら
自己負担がさらに軽減される場合
世帯単位で自己負担額を合算できます(合算高額療養費)
1ヵ月1件ごとの自己負担額が限度額に満たない場合でも、同一月・同一世帯内で21,000円以上の自己負担が複数ある場合はその額を合計することができます。
合計額が自己負担限度額を超えた場合、超えた額が「合算高額療養費」として当組合から支給されます。
当組合は、独自の給付(付加給付)で、
さらに自己負担を軽減します(合算高額療養費付加金)
当組合の場合、合算高額療養費が支給される場合に、対象となった自己負担の合計額からレセプトの件数×20,000円を差し引いた額を、後日、当組合から支給いたします。これを「合算高額療養費付加金」といいます。支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「レセプト(診療報酬明細書)」をもとに計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。
- ※合算高額療養費として支給された額、および入院時の食事代や居住費・差額ベッド代などは自己負担額から除く。
- ※具体的な計算例は「高額療養費の計算方法」をご参照ください。
多数該当の場合、自己負担限度額が引き下げられます。
1年(直近12ヵ月)の間、同一世帯で3ヵ月以上高額療養費に該当した場合には、4ヵ月目からは自己負担限度額が下表の金額に引き下げられます。
区分 | 自己負担限度額 | 多数該当 | |
---|---|---|---|
標準報酬月額 | |||
(ア) | 83万円以上 | 140,100円 | |
(イ) | 53万~79万円 | 93,000円 | |
(ウ) | 28万~50万円 | 44,400円 | |
(エ) | 26万円以下 | 44,400円 | |
(オ) | 低所得者 | 35,400円 | 24,600円 |
特定疾病の治療を受けている場合
「血友病」、「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」、「人工透析を必要とする慢性腎臓疾患」の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが1ヵ月10,000円で済みます。
ただし、人工透析を必要とする患者が70歳未満で標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月20,000円になります。
該当する方は当組合に「特定疾病療養受療証」の交付申請を行ってください。
医療と介護の自己負担が高額になったとき
同一世帯内で医療と介護ともに自己負担がある場合で、1年間(前年8月1日~7月31日)の世帯内の自己負担額の合計が下記の限度額を超える場合、超えた額が、健康保険からは「高額介護合算療養費」として、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」としてそれぞれ支給されます。
- ※限度額を超えた額が500円以下の場合は支給されません。
- ※70歳未満は、医療の自己負担が1ヵ月1件21,000円以上の場合が対象となります。
自己負担限度額
所得区分 | 70歳未満がいる世帯 | 70歳以上75歳未満 がいる世帯 |
---|---|---|
年収約1,160万円以上 標準報酬月額83万円以上 課税所得690万円以上 |
212万円 | |
年収約770万~約1,160万円 標準報酬月額53万~79万円 課税所得380万円以上 |
141万円 | |
年収約370万~約770万円 標準報酬月額28万~50万円 課税所得145万円以上 |
67万円 | |
年収約156万~約370万円 標準報酬月額26万円以下 課税所得145万円未満 |
60万円 | 56万円 |
70歳未満の人と70歳以上75歳未満の人が混在する場合
70歳以上75歳未満の人の自己負担額に自己負担限度額を適用した後に、なお残る自己負担額と70歳未満の人にかかる自己負担額と合計した額に、自己負担限度額が適用されます。
- ※低所得者の方はこちらをご参照ください。