被保険者が業務外の病気やケガの治療のために会社を休み、給料がもらえないときは、生活保障として、健康保険法の定めにより休業1日につき直近12ヵ月の標準報酬月額平均額の30分の1の約67％（3分の2相当額）が「傷病手当金」として支給されます。傷病手当金の額より少ない給料を受けている場合はその差額が支給されます。
さらに豊田自動織機健康保険組合では、1日につき直近12ヵ月の標準報酬月額平均額の30分の1の80％相当額から傷病手当金を引いた額（約13％）が「傷病手当金付加金」として支給されます。
ただし、傷病手当金を受給しているか、受給できる条件を満たしている被保険者が会社を退職した場合は、退職の翌日から「傷病手当金（67％相当額）」のみ支給されます。
（傷病手当金付加金は支給されません）
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- ※実際に支給した期間を通算し、1年6ヵ月の期間支給されます。
支給を受けられる条件
支給を受けられるのは、次の3つの条件にすべて該当したときです。
- 療養のためであること
病気、ケガのため仕事につけず療養していること。自宅療養でもかまいません。 - 4日以上休んだとき
3日間以上連続して仕事を休んだとき、3日間は待期期間として支給されません。4日目から支給されます。 - 給料の一部又は全部が支払われなかったとき
給料の一部または全部が支払われなかったときに支給されます。
- ※傷病手当金は、療養のため会社を休み医師（主治医）の意見を参考にして、健保組合が支給要件を満たしていると判断した場合に支給されるものです。会社を病気やケガで休んでいる場合でも、健保組合が支給要件を満たしていないと判断した場合には支給されないことがあります（例えば、正当な理由もなく、自己判断で受診を中止・中断したり、処方箋が交付されているにもかかわらず服用しない等、正しい療養をされていない場合は傷病手当金が支給されない場合があります）。傷病手当金請求書提出後、健康保険法に基づいた審査等のため支給決定までに一定の期間を要する場合があります。
支給される期間
傷病手当金が支給されるのは、1つの疾病につき支給開始日から1年6ヵ月です。会社を休みはじめた最初の3日間は「待期」として、支給されません。
- 支給期間内に出勤した日がある場合は、その日は支給されません。
- ※傷病手当金を受けた後に仕事に復帰し、再度病気やけがで働けないときは、同じ症状の延長として、支給期間を通算して計算するか、再発として改めて傷病手当金を支給するかは、健保組合の判断によります。
支給される額
傷病手当金および傷病手当金付加金
休業1日につき直近12ヵ月の標準報酬月額平均額の30分の1の約80％（傷病手当金：約67％＋傷病手当金付加金：約13％）
厚生年金保険および労災保険の給付との調整
障害年金、労災保険の休業補償給付、老齢年金（退職後受給の場合）等を受給されている方は傷病手当金は支給されません。ただし、受給額が傷病手当金等の額を下回るときは、その差額が支給されます。
傷病手当金の額は、労務不能の日1日につき、直近12ヵ月の標準報酬月額平均額の30分の1の3分の2相当額です。この額が障害年金＋老齢年金の360分の1の額より大きい場合に、その差額が傷病手当金として支給されます。年金額のほうが多い場合は傷病手当金は支給されません。
- ※老齢年金と傷病手当金との調整については、退職後に傷病手当金を受給する方に限ります。
- 支給なし
- 【年金額(年)÷360＞直近12ヵ月の標準報酬月額平均額の30分の1×2/3】
- 支給差額
- 【年金額(年)÷360＜直近12ヵ月の標準報酬月額平均額の30分の1×2/3】
| 必要添付書類 |
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請求権の時効
2年
時効の起算日……労務不能であった日ごとにその翌日
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