適用関係
資格確認書の交付が必要なとき
・介助が必要な高齢者・障がい者、マイナ保険証紛失・更新中・未登録など
・マイナ保険証を持っていない方が現行保険証を紛失したとき
| 健康保険 資格確認書 交付申請書 | 書式 | 記入例 |
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資格確認書・資格情報のお知らせの再交付が必要なとき
・一度配付されたものを再交付するとき
| 健康保険資格確認書・資格情報のお知らせ再交付申請書 | 書式 | 記入例 |
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保険証・資格確認書等を紛失したとき
・資格を喪失される（された）方
・マイナ保険証を持っている方が現行保険証を紛失したとき
| 健康保険 被保険者証・高齢受給者証・資格確認書紛失届 | 書式 | 記入例 |
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名前が変わったとき
| 氏名変更届 | 書式 書式 |
記入例 |
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個人番号（マイナンバー）を変更したとき （事業主にも連絡が必要です）
| マイナンバー変更届 | 書式 書式 |
記入例 |
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扶養する人が減ったとき・増えたとき
被扶養者の収入が一時的に増えたとき
被扶養者の収入確認に当たっての「一時的な収入変動」に係る事業主証明について
住所が変わったとき
| 住所変更届 | 書式 書式 |
記入例 |
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生年月日・続柄などを訂正するとき
| 健康保険 登録情報訂正届 | 書式 書式 |
記入例 |
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※マイナンバーカードの保険証利用登録の「解除」をご希望される方は健康保険組合にご連絡ください。
75歳の誕生日を迎えた方
65歳以上74歳以下の方で、寝たきり等一定の障害があると認定された方が、被扶養者の資格を喪失するとき
| 後期高齢者該当用 被扶養者削除届 | 書式 | 記入例 |
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退職したあと引き続き豊田自動織機健康保険組合の任意継続保険に加入するとき
| 健康保険 任意継続被保険者資格取得申請書 | 書式 | 記入例 |
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任意継続被保険者資格を喪失、脱退するとき
| 健康保険 任意継続被保険者資格喪失申出書 | 書式 | 記入例 |
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配偶者（20歳以上60際未満の方）の扶養に変更があったとき（年金に関する手続き）
| 【被保険者が豊田自動織機にお勤めの方】詳細はウェルサポート給与部へお問い合わせください。 | ||
| 国民年金 第3号被保険者届
3号手続連絡票 |
書式 | ※年金手帳のコピー（基礎年金番号記載のページ）を添付してください |
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| 国民年金 第3号被保険者 関係届 |
書式 | 配偶者を扶養するとき 記入例 配偶者を被扶養者からはずすとき、離婚したとき 記入例 被扶養配偶者が亡くなったとき 記入例 |
| 【被保険者が豊田自動織機以外にお勤めの方】事業所健保窓口総務部門にご確認ください。 | ||
| 国民年金 第3号被保険者関係届 | 書式 | 配偶者を扶養するとき 記入例 配偶者を被扶養者からはずすとき 記入例 |
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給付関係
出産したとき
※出産日が2023年3月31日以前の方は健保組合にご連絡下さい
対象日の申請書を送付いたします。
| 出産育児一時金請求書 | 書式 書式 |
記入例 |
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出産したとき（直接支払制度を利用した場合）
※出産費用が出産育児一時金より少なくその差額を請求するとき
| 出産育児一時金等内払金支払依頼書 | 書式 | 記入例 |
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出産するとき（受取代理制度を利用する場合）
| 出産育児一時金等支給申請書(受取代理制度用) | 書式 書式 |
記入例 |
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出産費用の貸し付けを受けるとき
| 出産費資金貸付申込書 | 書式 | 記入例 |
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出産のために会社を休み、給料がもらえないとき
| 出産手当金請求書 | 書式 書式 |
記入例 |
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病気やけがのために会社を休み、給料がもらえないとき
| 傷病手当金請求書 | 書式 書式 |
記入例 注意事項 |
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マイナ保険証等を利用せず、医療費を全額支払ったときなど
| 療養費支給申請書 | 書式
《はり・きゅう・あんま・マッサージ・指圧は下記》 ・2024年10月版帳票
※9月までの帳票が必要な方は 医療保険Gまで依頼して下さい。 |
記入例
《はり・きゅう・あんま・マッサージ・指圧は下記》
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亡くなったとき
| 埋葬料(費)請求書 | 書式 | 記入例 |
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入院時の窓口負担を軽減したいとき
| 健康保険限度額適用認定申請書 | 書式 書式 |
記入例 |
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マイナ保険証を活用したオンライン資格確認を導入した医療機関などでは、限度額適用認定証を提出しなくても、支払額が高額療養費の自己負担限度額で済みます。
限度額適用認定証が必要かどうかは医療機関に確認してください。不要なら手続きは何もしなくても自動的に処理されます。必要と言われたら従来通り発行していますので、健保組合までご連絡ください。
利用できる医療機関などは、厚生労働省・社会保険診療報酬支払基金のホームページでも確認できます。
- 参考リンク
高額になった医療費の貸し付けを受けるとき
| 高額医療費資金貸付申込書 | 書式 | 記入例 |
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歩行困難で治療のため、緊急やむをえず移送するとき
| 移送承認申請書・移送届、移送費支給申請書 | 書式 書式 |
記入例 注意事項 |
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国や都道府県、市町村などから医療費の助成を受けるとき
| 医療費助成制度該当・非該当(変更)届 | 書式 書式 |
記入例 |
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人工透析や血友病等の治療を受けるとき
| 健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 | 書式 書式 |
記入例 |
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事故対応
相手のある事故にあったとき
※自動車安全運転センター発行の交通事故証明書を添付してください。
また、交通事故証明書が”人身事故”ではなく”物損事故”となっている場合（証明書右下に記載あり）は
交通事故証明書に加え、人身事故証明書入手不能理由書の提出が必要（必須）です。
| 人身事故証明書入手不能理由書 | 書式 | 記入例 |
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保健事業
人間ドック，婦人科検診，脳ドックを契約健診機関以外で受診したとき
| 各種ドック補助申請書 ※ 人間ドックを受診する40歳以上の方は必ず質問票を記入し、申請書と一緒にご提出ください。 |
書式・記入例・質問票 |
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- 健保補助を利用しない健康診断（勤務先、パート先、市町村等）を受診された方はこちらをご覧ください。 （特典があります）
健保補助を利用しない、または保険適用しない歯科健診を受診したとき
| 歯科健診補助申請書 | 書式・記入例 |
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特定不妊治療費の補助を受けたいとき（2022年4月1日治療開始分から）
| 特定不妊治療費補助申請書 | 書式 | |
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| 特定不妊治療受診等証明書＜健保フォーマット＞
※ 特定不妊治療費補助制度（こちら）をお読みのうえ申請願います |
書式 |
禁煙費用補助を利用するとき
| 禁煙費用補助制度利用申込書 | 書式 |
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禁煙キャンペーンに参加するとき
| 禁煙キャンペーン参加申込書（2025年度上期） | 書式 |
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インフルエンザ予防接種「接種補助券」が発行されなかった、または紛失したとき
| インフルエンザ予防接種補助申請書（令和6年度） | 書式 |
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駒ヶ根高原リゾートリンクスの宿泊予約をするとき
| 駒ケ根高原リゾートリンクス利用申込書 | 書式 |
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三河湾リゾートリンクスの宿泊予約をするとき
| 三河湾リゾートリンクス利用申込書（令和7年5月から） | 書式 |
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トヨタグループ共同保養所を利用するとき
| トヨタグループ共同保養所利用申込書 | 書式 |
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健保連共同利用保養所を利用するとき
| 健保連共同利用保養所利用申込書 | 書式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 健保連共同利用保養所利用通知書 | 書式 |
オンライン資格等確認システムによる前保険者からの特定健康診査情報の取得を望まないとき
| 不同意申請書 | 書式 |
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その他
組合会館est施設を利用したいとき
| 組合会館est施設利用許可申請書・利用規則 | 書式 |
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健保・労組組合員の同好会でest施設を利用したいとき
| 同好会est会館利用規則・同好会名簿（上記の施設利用許可申請と共に提出） | 書式 |
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