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申請書一覧

 

適用関係

保険証の再交付が必要なとき

健康保険被保険者証・高齢受給者証再交付申請書 書式 紛失したとき 記入例
破損したとき 記入例

資格を喪失した方が、保険証を紛失したとき

健康保険被保険者証・高齢受給者証紛失届 書式 記入例

名前が変わったとき

【豊田自動織機の方】詳細は工場総務(CO刈谷はウェルサポート給与部)へお問い合わせください。
【豊田自動織機以外の方】詳細は事業所総務へお問い合わせください。
氏名変更届 書式
書式
記入例

扶養する人が減ったとき・増えたとき

健康保険被扶養者異動届
  • ※必要事項を直接PDFに入力することができます。
    PDFをダウンロードしてご利用ください。
書式

※扶養する人が減ったときは「健康保険被扶養者異動届」等を提出

子供が生まれた  記入例
妻が退職した   記入例
妻の収入が増えた 記入例

健康保険被扶養者現況届 書式
書式

※扶養する人が増えたときに「健康保険被扶養者現況届」等を提出

妻を扶養家族に申請する 記入例

住所が変わったとき

住所変更届 書式
書式
記入例

生年月日・続柄などを訂正するとき

健康保険登録情報訂正届 書式
書式
記入例

75歳の誕生日を迎えた方
65歳以上74歳以下の方で、寝たきり等一定の障害があると認定された方が、被扶養者の資格を喪失するとき

後期高齢者該当用 被扶養者喪失届 書式 記入例

退職したあと引き続き豊田自動織機健康保険組合の任意継続保険に加入するとき

健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 書式
書式
記入例

任意継続被保険者資格を喪失したとき

健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書 書式
書式
記入例

配偶者の扶養に変更があったとき(年金に関する手続き)

【豊田自動織機の方】詳細はウェルサポート給与部へお問い合わせください。

国民年金第3号被保険者届

3号手続連絡票

書式 ※年金手帳のコピーを提出
国民年金第3号被保険者
関係届
書式 ※年金手帳のコピーを提出
配偶者を扶養するとき             記入例
配偶者を被扶養者からはずすとき、離婚したとき 記入例
被扶養配偶者が亡くなったとき         記入例
【豊田自動織機以外の方】総務部門にご確認ください。
国民年金第3号被保険者関係届 日本年金機構ホームページからダウンロードしてご利用ください。
健康保険・厚生年金 被保険者資格取得届 日本年金機構ホームページからダウンロードしてご利用ください。
健康保険・厚生年金 被保険者資格喪失届
健康保険 育児休業等取得者申出届(新規・延長)/終了届 日本年金機構ホームページからダウンロードしてご利用ください。
健康保険 育児休業等終了時報酬月額変更届 日本年金機構ホームページからダウンロードしてご利用ください。
健康保険 産前産後休業取得者申出書/変更(終了)届 日本年金機構ホームページからダウンロードしてご利用ください。

 

給付関係

出産したとき

出産育児一時金請求書 書式
書式
記入例

出産したとき(直接支払制度を利用した場合)

※出産費用が出産育児一時金より少なくその差額を請求するとき

出産育児一時金等内払金支払依頼書 書式 記入例

出産するとき(受取代理制度を利用する場合)

出産育児一時金等支給申請書(受取代理制度用) 書式
書式
記入例

出産費用の貸し付けを受けるとき

出産費資金貸付申込書 書式 記入例

出産のために会社を休み、給料がもらえないとき

出産手当金請求書 書式
書式
記入例

病気やけがのために会社を休み、給料がもらえないとき

傷病手当金請求書 書式
書式
記入例
注意事項

保険証を利用せず、医療費を全額支払ったときなど

療養費支給申請書

書式

 

《はり・きゅう・あんま・マッサージ・指圧は下記》

はり・きゅう書式
あんま・マッサージ・指圧書式

記入例

 

《はり・きゅう・あんま・マッサージ・指圧は下記》

はり・きゅう記入例
あんま・マッサージ・指圧記入例

亡くなったとき

埋葬料(費)請求書 書式 記入例

入院時の窓口負担を軽減したいとき

健康保険限度額適用認定申請書 書式
書式
記入例

オンライン資格確認を導入した医療機関などでは、限度額適用認定証を提出しなくても、支払額が高額療養費の自己負担限度額で済みます。
限度額適用認定証が必要かどうかは医療機関に確認してください。不要なら手続きは何もしなくても自動的に処理されます。必要と言われたら従来通り発行していますので、健保組合までご連絡ください。
利用できる医療機関などは、厚生労働省・社会保険診療報酬支払基金のホームページでも確認できます。

高額になった医療費の貸し付けを受けるとき

高額医療費資金貸付申込書 書式 記入例

歩行困難で治療のため、緊急やむをえず移送するとき

移送承認申請書・移送届、移送費支給申請書 書式
書式
記入例
注意事項

国や都道府県、市町村などから医療費の助成を受けるとき

医療費助成制度該当・非該当(変更)届 書式
書式
記入例

人工透析や血友病等の治療を受けるとき

健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 書式
書式
記入例

 

事故対応

相手のある事故にあったとき

※自動車安全運転センター発行の交通事故証明書を添付してください。

第三者行為による傷病届(交通事故) 書式 記入例
第三者行為による傷病届(交通事故以外) 書式 記入例
事故発生状況報告書 書式 記入例
念書(被保険者用) 書式 記入例
同意書(被扶養者用) 書式

 

保健事業

人間ドック,婦人科検診,脳ドックを契約健診機関以外で受診したとき

各種ドック補助申請書
※ 人間ドックを受診する40歳以上の方は必ず質問票を記入し、申請書と一緒にご提出ください。

書式・記入例・質問票
  • 健保補助を利用しない健康診断(勤務先、パート先、市町村等)を受診された方はこちらをご覧ください。 (特典があります)

健保補助を利用しない、または保険適用しない歯科健診を受診したとき

歯科健診補助申請書 書式・記入例

特定不妊治療費の補助を受けたいとき(2022年4月1日治療開始分から)

特定不妊治療費補助申請書 書式

特定不妊治療受診等証明書<健保フォーマット>

※ 特定不妊治療費補助制度(こちら)をお読みのうえ申請願います

書式

禁煙を始めるとき

禁煙費用補助制度利用申込書 書式

禁煙キャンペーンに参加するとき

禁煙キャンペーン参加申込書(令和4年度下期) 書式

インフルエンザ予防接種「接種補助券」が発行されなかった、または紛失したとき

インフルエンザ予防接種補助申請書(令和4年度) 書式

駒ヶ根高原リゾートリンクスの宿泊予約をしたいとき

駒ケ根高原リゾートリンクス利用申込書 書式

三河湾リゾートリンクスの宿泊予約をしたいとき

三河湾リゾートリンクス利用申込書(令和4年9月から) 書式

トヨタグループ共同保養所を利用したいとき

トヨタグループ共同保養所利用申込書 書式

健保連共同利用保養所を利用したいとき

健保連共同利用保養所利用申込書 書式 記入例
健保連共同利用保養所利用通知書 書式

スポーツ用具を借りたいとき

スポーツ用具貸出申込書(ソフトボール用具) 書式
スポーツ用具貸出申込書(バドミントン用具) 書式

オンライン資格等確認システムによる前保険者からの特定健康診査情報の取得を望まないとき

不同意申請書 書式

 

その他

組合会館est施設を利用したいとき

組合会館est施設利用許可申請書・利用規則 書式

健保・労組組合員の同好会でest施設を利用したいとき

同好会est会館利用規則・同好会名簿(上記の施設利用許可申請と共に提出) 書式

 

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